FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
FECHA: Diciembre 1 de 2008
Caso Clínico preparado por los residentes Dres.:
Carmen Elena Muñoz Gaviria (Residente de Segundo Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia)
Diana Milena Ramírez Ossa (Residente de Tercer Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia)
DOCENTE ENCARGADO: Dr. Alejandro Sánchez Uribe, Ortodoncista
ASESORES
ORTODONCISTAS Dres: Claudia Vargas
CIRUJANOS MAXILOFACIALES Dres.:, José Domínguez y Sandra Jaramillo
OTORRINOLARINGÓLOGO Dr. Lisandro Guerra
SICÓLOGO Dr. Julio Hoyos y María Lizbeth Murillo (Sicóloga Practicante)
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 12 de junio de 1989, Bello (Antioquia)
EDAD: 19 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: contributivo (Cafesalud EPS)
OCUPACIÓN: conductor de Taxi
PROCEDENCIA: Bello
FUENTE DE INFORMACIÓN: el paciente, su madre y una hermana.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial (Abril de 2007): “Desde pequeño me han jodido mucho por la mandíbula y pues quiero también arreglarme los dientes”.
Actual (Noviembre de 2008): “Quiero continuar con el tratamiento y poderme operar”.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
El paciente manifiesta preocupación funcional, ya que no puede digerir bien los alimentos (según su madre y hermana “traga entero”), además de presentar problemas en el aspecto de la fonación y la deglución; también aparecen manifestaciones de tipo estético. Adicional al aumento en el tamaño mandibular, se evidencia asimetría facial hacia la izquierda, que según la madre del paciente “se nota mucho al reírse”. Actualmente el paciente se encuentra en fase prequirúrgica de ortodoncia previo a cirugía ortognática (en tratamiento activo año y medio en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia), y tanto el ortodoncista como la estudiante encargada, consideran que el paciente presenta suficiente estabilidad para ser intervenido quirúrgicamente. El paciente no manifiesta más síntomas específicos asociados al motivo de consulta.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (-)
Traumáticos: (+) Hospitalarios: (+) Farmacológicos: (-)
Alérgicos: (+) Respiratorios: (+) Otros: (-)
El embarazo y el parto (natural) del paciente fueron normales. A los dos años (1991) el paciente sufrió una caída desde una plancha, cayendo boca abajo y recibiendo el golpe en la cara, sufriendo inflamación del ojo derecho; el paciente estuvo hospitalizado, pero la madre no recuerda cuánto tiempo. También sufrió un trauma en el mentón a los dos años, al golpearse en una poceta, para lo cual recibió puntos de sutura. Sufre de rinitis alérgica controlada con loratadina (esporádicamente). No manifiesta otros antecedentes médicos de importancia.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Desde los seis años la mamá comenzó a notar un excesivo crecimiento mandibular para lo cual el paciente tuvo diferentes tratamientos, iniciando en la Clínica CES (1994-1995) con una mentonera que usó durante 2 años; posteriormente inició tratamiento en la Clínica Noel (1996) donde finalmente le sugirieron esperar a que tuviera 18 años para realizar tratamiento de tipo quirúrgico. En marzo del año inmediatamente anterior, el paciente y su madre acuden a la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, donde ingresan a la Especialización Clínica en Ortodoncia, manifestando deseo de realizar tratamiento ortodóncico-quirúrgico para mejorar las relaciones dentales y esqueléticas; inicia fase activa de la ortodoncia en mayo de 2007, con exodoncia de 14 y 24 para alivio del apiñamiento y descompensación dental. Se le han realizado tratamientos preventivos (profilaxis, sellantes, flúor) y de operatoria (dentición decidua y permanente); exodoncia de terceros molares en abril de 2008. Visita al odontólogo regularmente, cepillado tres veces al día, usa la seda dental (una vez al día) y usa enjuagues bucales esporádicamente.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Antecedentes médicos à
Abuelo materno: infarto agudo al miocardio. Abuela materna: HTA. Abuelo paterno: cáncer (fallecido). Abuela paterna: diabetes (fallecida).
Antecedentes de tipo esquelético à
Familia paterna: dos hermanos del papá presentan relaciones esqueléticas clase III.
Familia materna: una prima segunda presenta relaciones esqueléticas clase III.
Una hermana media por parte del papá, mayor que él, también tiene problemas esqueléticos clase III, controlada con ortodoncia y mentonera.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive en casa propia, en el barrio Manchesta (Bello), estrato tres. Núcleo familiar conformado por su mamá, abuela, una tía con dos hijas, un tío y una hermana. Paciente bachiller que actualmente se desempeña como conductor de taxi. Económicamente depende de su salario y de su madre, quien labora en confecciones, y ha cubierto en su totalidad los gastos del plan de tratamiento. Seguridad Social con Cafesalud EPS. Considera que su situación socioeconómica actual es estable.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio). Colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio, actitud un poco tímida, de buen aspecto general, coordinación motora normal. Tipo corporal mesomorfo. Posición postural: descenso del hombro derecho. Eje longitudinal axial coincidente con el corporal, el cual aparentemente se observa desviado, pero es un hallazgo erróneo por el levoprognatismo presente. Cicatriz en el mentón, lado izquierdo, de tipo linear, de 2cm de longitud, asociada a trauma en la niñez. Cicatrices generales en rostro asociadas a lesiones de acné. Talla: 1.78 mts. Peso: 67Kg.
8. EXAMEN FACIAL
Paciente de tez morena, hidratado y afebril al tacto.
Índice craneal: 72% Indica cráneo dolicocefálico
Índice facial: 132% Indica rostro leptoprosopo
A. ANÁLISIS FRONTAL
Asimetría: presenta predominio transversal y vertical derecho.
Orejas: de tamaño mediano, con inserción en tercio medio, derecha descendida con respecto a la izquierda (5mm). Concha auricular aumentada de tamaño, regular definición del antihélix, con ángulo cefaloconchal aumentado de tamaño. Proyección aumentada del pabellón auricular, siendo mayor del lado derecho.
Ojos: ovalados, simétricos, el derecho se encuentra levemente descendido con respecto al izquierdo (2mm). No se observa exposición de escleras. Reborde supraorbitario prominente, dando la apariencia de un nasion deprimido.
Plano bipupilar: desnivelado (descenso de 2mm del lado derecho).
Tercio medio de cara: regiones malar e infraorbitaria hipoplásicas, siendo más evidente del lado izquierdo. Región paranasal normal.
Nariz: Evaluación extranasal: piel gruesa; base nasal ancha; presencia de seudogiba osteocartilaginosa asociada al reborde supraorbitario prominente; punta nasal gruesa y mal definida, con poco soporte y subrrotada. Evaluación intranasal: tabique normal, sin desviaciones; mucosa nasal pálida; cornetes de tamaño normal.
Labios: textura, consistencia y coloración normal, sin resequedad en la mucosa. Arco de cupido bien definido. Plano bicomisural descendido a la derecha (4mm). Distancia interlabial en reposo: 4mm. Exposición dentaria en reposo: 0mm. Grosor del labio superior: 10.5mm. Grosor del labio inferior: 13.8mm.
Sonrisa: sonrisa papilar, asimétrica, con mayor exposición en el lado izquierdo. Exposición del 80% de la corona clínica de incisivos superiores y del 20% de incisivos inferiores.
Plano oclusal: descendido a la derecha (3mm).
Mentón: cuadrado, desviado clínicamente hacia la izquierda con respecto al plano medio facial (4mm). Tonicidad normal.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: ligeramente convexo.
Tipo facial: divergente anterior.
Frente: cóncava, ángulo frontonasal agudo, asociado a reborde supaorbitario prominente.
Nariz: seudogiba osteocartilaginosa, dorso ligeramente convexo, punta subrrotada.
Ángulo nasolabial: agudo.
Labios: labio superior de posición normal, labio inferior proquélico.
Tercio medio: región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásica, punto orbital por detrás de la convexidad de la pupila.
Surco mentolabial: poco profundo.
Mentón: normal.
Distancia mentón-cuello clínica: 45mm.
Lipodistrofia: grado II.
C. ANÁLISIS FUNCIONAL
Respiración: nasal.
Fonación: hipernasalidad.
Deglución: empuje lingual simple.
Masticación: bilateral con predominio derecho.
Hábitos: onicofagia, ronquido nocturno.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM
Apertura máxima: 49mm. Asintomática.
Palpación externa: sin ruidos o brincos articulares.
Palpación muscular: asintomática. Tonicidad muscular normal.
Patrón de apertura y cierre: se observa patrón de apertura con desviación hacia la derecha, con patrón de cierre que retoma la línea media.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Paladar, carrillos y mucosa: todos los tejidos blandos se encuentran de color, forma y textura normal.
Lengua: de tamaño grande y posición adelantada y descendida.
Amígdalas: grado II.
Úvula: grado II.
Mallampati: grado II.
Tejidos submandibulares: no hay ganglios palpables.
C. TEJIDOS PERIODONTALES
Biotipo periodontal grueso en arco superior y delgado en arco inferior.
Melanosis racial en encía adherida de dientes anteroinferiores.
Recesiones gingivales: ninguna.
Presencia leve de placa blanda generalizada con inflamación marginal leve concomitante, sin sangrado.
Profundidad al sondaje promedio: 1-2 mm. en dientes posteriores y anteriores.
D. TEJIDOS DENTARIOS
Dentición permanente con 26 dientes presentes en boca (terceros molares superiores e inferiores y primeros premolares superiores extraídos). RPR en el 47O. Sellantes en oclusal de 17, 16, 27, 36, 46 y 47. Restauraciones en amalgama en buen estado en 37O, 36V, y en resina en 46V. Atrición en incisal del 12 y oclusal del 44. Presencia de aparatología ortodóncica bimaxilar tipo Roth con bandas en primeros y segundos molares; arcos de acero 16x22 superior e inferior, con arco auxiliar de Burstone de torque para anterosuperiores en TMA 17x25. Resto de tejidos dentales normales.
D. OCLUSIÓN ESTÁTICA
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado, paladar ojival. Tamaño: mediano. Simetría: simétrico sagital y transversalmente.
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado. Tamaño: grande. Simetría: simétrico sagital y transversalmente.
INCLINACIONES, ROTACIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:
Inclinaciones: 35M
Rotaciones: 36DL, 46DL
Desnivel rebordes marginales: 17-16, 16-15, 25-26, 35-34, 46-47
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: superior 43mm. Inferior 44mm.
Distancia intercanina: superior 36mm. Inferior 30mm.
Líneas medias dentales: línea media superior desviada 0.5mm hacia la derecha con respecto a la línea media facial; la línea media dentaria inferior se encuentra desviada 5mm hacia la izquierda con respecto a la facial.
Relaciones transversales interarco: mordida cruzada de 16/47, 15/46, 25/26-36; mordida borde a borde de 27/37
PLANO SAGITALSobremordida horizontal (overjet): -14 mm (21/41)
PLANO VERTICAL
Overbite: 0mm
Curva de Spee: 2mm derecha e izquierda.
COORDINACIÓN DE ARCOS
Cuando se manipulan los modelos y se articulan simulando los movimientos quirúrgicos se observa estabilidad en todos los planos, relaciones molares clase II derecha e izquierda a 7mm de clase I, relaciones caninas clase II derecha a 1.5mm de clase I e izquierda clase I, overbite de 3mm, overjet de 1mm, líneas medias coincidentes y falta de acople vertical posterior y transversal (borde a borde entre 26 y 36).
E. OCLUSIÓN DINÁMICA
No hay deflexión mandibular. Desoclusión a expensas de molares superiores e inferiores. Los movimientos de lateralidad se encuentran disminuidos por la relación esquelética clase III y la mordida abierta. Protrusión máxima: 3mm, a expensas de molares. Asintomática.10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
ANALISIS DE SANIN Y SAVARA
B. ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL: no aplica por la ausencia de 14 y 24.
BOLTON ANTERIOR: 75% nos indica un exceso de masa dentaria maxilar anterior con respecto a los dientes mandibulares anteriores de 1.7mm aproximadamente. Para los dientes anteriores inferiores que miden 37.9mm corresponderían unos dientes anteriores superiores de 49mm, que en este caso miden 50.7mm
C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (Centro Radiológico FdeO UdeA 14/11/2008)
Fórmula dental: dentición completa con ausencia de terceros molares superiores e inferiores, y de 14 y 24.
Tipo de dentición: permanente; todos los dientes se encuentran en estadio de Nolla 10.
Tabique nasal: centrado.
Espina nasal anterior: centrada con respecto a la línea media de referencia.
Fosas nasales: se observan asimétricas y con regular neumatización.
Senos maxilares: normales, con regular neumatización.
Trabeculado óseo alveolar y basal: normal.
Cóndilos: redondeados, siendo el izquierdo ligeramente de más volumen. El derecho se encuentra ligeramente descendido con respecto al izquierdo.
Ramas mandibulares: la rama mandibular derecha es ligeramente mayor en sentido transversal y vertical que la izquierda, corroborando el hallazgo clínico de predominio vertical y transversal derecho.
Líneas medias: desviadas hacia la izquierda (superior 2mm e inferior 7mm); se encuentran hallazgos diferentes a lo encontrado clínicamente, pero hay que considerar que la radiografía panorámica presenta distorsión inherente en la zona, por lo que no se puede extrapolar el resultado 100% con el hallazgo clínico.
Raíces divergentes: 15-13, 23-25, 34-35, 44-45.
Raíces convergentes: 34-33, 41-42, 43-44.
Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes.
Otras observaciones: las imágenes de las estructuras anatómicas son en general asimétricas (lado derecho vs. lado izquierdo) pero de aspecto normal. Se observan imágenes radiopacas en las coronas dentales compatibles con aparatología ortodóncica y material de restauración.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
D. RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (Centro Radiológico FdeO UdeA 05/11/2008)
Se observa descenso de los planos frontocigomático, cigomático y antegonial a la izquierda, mientras que el plano alveolar y oclusal se encuentran descendidos a la derecha. Volumétricamente se observa predominio transversal derecho. Línea media dental superior coincidente con la de referencia, mentón y línea media dental inferior desviados 5mm a la izquierda. Según el análisis de Ricketts el paciente tiene un desarrollo transversal adecuado, por lo que no seria necesario realizar expansión quirúrgicamente asistida.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (Centro Radiológico FdeO UdeA 14/11/2008)
Base de cráneo: longitud normal, inclinación caudal, posición normal de la cavidad glenoidea.
Maxilar: tamaño y posición normal. Verticalmente presenta una ligera inclinación caudal anterior.
Mandíbula: tamaño aumentado y posición adelantada, verticalmente presenta rama mandibular larga, rotación neutra y altura facial anterior normal.
Norma compuesta de McNamara: relación clase III por mandíbula de tamaño aumentado, con AFAI aumentada.
Relación intermaxilar: relación clase III y verticalmente normal.
Malar: hipoplasia malar.
Mentón: macrogenia vertical, horizontalmente normal.
Relación dentoalveolar: incisivos superiores e inferiores con inclinación normal, protrusión de incisivos inferiores respecto al plano A- Pog, molares verticalmente normal, incisivos inferiores extruidos.
Tejidos blandos: presenta perfil convexo, prognatismo mandibular, retrognatismo maxilar (asociado a la posición prominente de la glabela), ángulo nasolabial agudo, proporción labio-mentón disminuida.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
11. LISTADO DE HALLAZGOS
SISTÉMICO:
Rinitis alérgica controlada.
FACIAL:
Perfil convexo, divergente anterior.
Dolicocefálico, leptoprosopo.
Tercio inferior aumentado.
Asimetría con predominio vertical y transversal derecho.
Blefaroptosis.
Reborde supraorbitario prominente.
Base nasal ancha.
Nariz tensional con giba osteocartilaginosa.
Tabique normal.
Ángulo nasolabial agudo.
Hipoplasia de tercio medio.
Plano bicomisural y oclusal descendido a la derecha.
Incompetencia labial (4mm)
Proquelia inferior.
Sonrisa papilar asimétrica.
Sin exposición de incisivos en reposo.
Mentón cuadrado desviado a la izquierda.
OROFUNCIONAL:
Respiración nasal.
Hipernasalidad.
Empuje lingual simple adaptativo.
Masticación bilateral con predominio derecho.
Onicofagia y ronquido nocturno.
ESTOMATOLÓGICO:
Sano
PERIODONTAL:
Biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior.
Melanosis racial.
ATM:
Funcional con desviación hacia la derecha al final de la apertura y retoma la línea media al comienzo del cierre
DENTAL Y OCLUSAL:
Desnivel rebordes marginales: 17-16, 16-15, 25-26, 35-34, 46-47
Línea media superior desviada 0.5mm hacia la derecha con respecto a la línea media facial; la línea media dentaria inferior se encuentra desviada 5mm hacia la izquierda con respecto a la facial.
Mordida cruzada de 16/47, 15/46, 25/26-36; mordida borde a borde de 27/37.
Relaciones molares y caninas clase III bilateral.
Overjet -14mm (21/41)
Overbite: 0mm
ESQUELÉTICO:
Asimetría con predominio transversal y vertical derecho.
Relación esquelética clase III por levoprognatismo mandibular.
Rotación horaria maxilar y mandibular neutra.
Hipoplasia malar.
Macrogenia vertical.
